경상남도장애인자립생활센터총연합 체육대회

성 명		생년월일
장애유형		성 별		□ 남 □ 여
장애정도	□ 장애정도가 심한 장애인 □ 장애정도가 심하지 않은 장애인
연 락 처		이 메 일
주 소
참가종목	□ 보치아 □ 슐런		참가부문		□ 비경력자 부문 □ 경력자 부문
활동지원사 동행여부	□ 동행 □ 미동행
사용 보장구	□수동휠체어 □전동휠체어 □스쿠터 □사용안함 □기타( )
상기 본인은 위와 같이 「경상남도장애인자립생활센터총연합 체육대회」 참가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명) (사)경상남도장애인자립생활센터총연합회 귀중 ※ 제출서류 : 개인정보동의서 1부.

참가신청서

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민감 정보 수집	동의여부
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