의류리폼 서비스 신청서

이름		생년월일
수급여부	□수급 □차상위 □일반	지원인력(보호자, 활동지원사 등)여부	□지원인력 없음 □부분적지원가능 □지원인력있음
장애유형		중증여부	□중증 □경증
주소
연락처		문자수신동의여부		□동의 □비동의
기성복 착용의 어려움 (해당사항 모두 체크)	☐ 신체 특성으로 인해 기성복이 신체에 맞지 않거나 조정이 필요하다. ☐ 옷을 입고 벗는 과정이 불편하고 힘들다. ☐ 장애 보장구(휠체어, 보조기기 등)와 맞지 않는다. ☐ 옷의 단추, 지퍼 등의 여닫기가 어렵다. ☐ 감각 민감성(피부 민감, 촉각 과민 등)으로 인해 착용이 불편하다. ☐ 특정 부위(팔, 다리 등)에 맞춰 조정이 필요하다. ☐ 활동할 때 불편함이 있다. ☐ 계절별로 적절한 의류를 찾기 어렵다. ☐ 신체적 특성 및 상세내용 :
필요성 (해당사항 모두 체크)	☐ 편안한 착용을 위해 필요하다. ☐ 신체 기능에 맞게 조정이 필요하다. ☐ 디자인 변경이 필요하다. ☐ 단추 대신 벨크로(찍찍이), 고무줄 등으로 변경이 필요하다. ☐ 휠체어 및 보장구 사용에 맞는 형태로 리폼이 필요하다. ☐ 소매나 바지 길이 조정이 필요하다. ☐ 특정 부위(허리, 목, 손목 등) 신축성 조정이 필요하다. ☐ 감각 민감성(피부 민감, 촉각 과민 등)을 고려한 원단 변경이 필요하다. ☐ 의료적 필요(피부 보호, 수술 후 착용 등)로 인해 리폼이 필요하다. ☐ 직업적·사회적 활동을 하는데 있어 리폼이 필요하다. ☐ 기존 수선업체 이용시 어려움이 있다. ☐ 기존 수선업체 이용시 비용이 부담된다. ☐ 기타 :
리폼 신청내역 (맞춤의복 제작 또는 리폼최대3벌)

2025년     월    일

신청인 성명 :                      (인 또는서명)

양산시장애인복지관 일상2팀 055-912-2564

개인정보보호를 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

양산시장애인복지관은 [개인정보보호법] 제15조 및 제22조에 의거하여 귀하의 개인정보 수집·이용함에 있어 동의를 받고 있습니다ㅣ 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

❚ 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?    □ 동의함   □ 동의하지 않음

필수수집항목	수집목적	보유 및 이용기간
이름, 생년월일, 성별, 수급여부, 장애유형, 중증여부, 주소, 연락처	리폼서비스 제공	서비스 완료시까지

❚ 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?    □ 동의함   □ 동의하지 않음

제공받는 자	개인정보 이용목적	개인정보 항목	보유 및 이용기간
리폼사업 수행 업체	리폼서비스 제공	의류리폼서비스 신청서에 기재된 항목	서비스 완료시까지

※ 귀하는 개인 정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(서비스 제공 제한 등)이 있을 수 있습니다.

❚ 선택적 개인정보 수집·이용·제공에 동의하십니까?   □ 동의함   □ 동의하지 않음

서비스 진행과정에서 촬영한 사진 및 동영상을 복지관의 홍보, 마케팅 등의 목적에 활용

❚ 만 14세 미만 아동 또는 법적 의사결정 능력이 없는 자의 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함.

[법정대리인 동의서] 본인은 법정대리인으로 서비스 이용 신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며, 서비스 제공을 위하여 개인정보 수집, 이용, 제공하는 것에 동의합니다.

2025년     월      일

이용자 / 보호자              (인 또는 서명)