장애인도우미 서비스 제공기록지
연 도		제공기관명	사)푸른양산장애인자립생활센터					제공기관 번호			621-82-69253
이 용 자	성 명 :		생 년 월 일					장애유형 / 정도
	주 소 : (전화번호: )
서비스 구 분	세 부 내 용		제공일 및 제공시간(시작시간 ∼ 종료시간)
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활동, 돌봄, 보육, 가사 간병 지원	개인위생관리
	식사,세탁,청소 등 가사지원
	등ㆍ하교 또는 출ㆍ퇴근 지원
	관공서ㆍ은행 등
	문화ㆍ운동 등 활동지원
	입원 간병지원
교육지원	학습 지원
	음악, 미술
	치료상담 및 교육
	컴퓨터
	점자, 수화
	기타( )
그 밖의 제공서비스( )
서 비 스 제공시간	시작시간
	종료시간
총 서비스 제공시간
총 서비스 이용금액
도우미 성명							전화번호 :
확 인	도우미 (인 또는 서명) * 일자별로 해야 함
	본인 또는 보호자 (인 또는 서명) * 일자별로 해야 함
	총 서비스 제공시간 및 금액		/ 원				전담인력 * 전자바우처 내역 등 비교․확인					성 명 (서명)
이용자의 특이사항 및 업무상 특이사항

【서식 19 】