장애인도우미지원서비스 제공기록지
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제공기관명	푸른양산장애인자립생활센터			제공기관 번호			621-82-69253
이 용 자	성 명 :	생 년 월 일					장애유형 / 등급
	주 소 : (전화번호: )
서비스 구 분	세 부 내 용	제공일 및 제공시간(시작시간 ∼ 종료시간)
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활동, 돌봄, 보육, 가사 간병 지원	개인위생관리
	식사,세탁,청소 등 가사지원
	등ㆍ하교 또는 출ㆍ퇴근 지원
	관공서ㆍ은행 등
	문화ㆍ운동 등 활동지원
	입원 간병지원
교육지원	학습 지원
	음악, 미술
	치료상담 및 교육
	컴퓨터
	점자, 수화
	기타( )
주간보호형 그룹서비스 (인정시설에 한함)	교육서비스
	이동보조서비스
	여가활동서비스
그 밖의 제공서비스( )
서 비 스 제공시간	시작시간
	종료시간
총 서비스 제공시간
총 서비스 이용금액
도우미 성명						전화번호 :
확 인	도우미 (인 또는 서명) * 일자별로 해야 함
	본인 또는 보호자 (인 또는 서명) * 일자별로 해야 함
	총 서비스 제공시간 및 금액	/ 원				전담인력 * 전자바우처 내역 등 비교․확인					성 명 (서명)
이용자의 특이사항 및 업무상 특이사항
※ 뒤쪽의 작성방법과 세부 내용을 참고하시기 바랍니다.

【서식 19】

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작성방법
1. 서비스의 세부 내용별로 서비스 시작시간과 종료시간을 적습니다. 2. 그 밖의 제공서비스는 서비스의 구체적인 내용을 괄호 안에 적고 그 시작시간과 종료시간을 적습니다. 3. 원칙적으로 서비스가 종료될 때마다 작성합니다. 4. 전담관리인력은 매주 1회 급여 제공 내용을 확인합니다.
구 분		세 부 내 용
신체활동지원	개인위생 관리	목욕 도움(목욕 준비, 몸 씻기 보조 등), 구강 관리(양치질 도움, 틀니 손질 등), 세면 도움(세면 준비, 세면 보조 등), 배설 도움(배뇨 도움, 화장실 이동 보조 등), 옷 갈아입히기(의복 준비, 속옷 갈아입히기 등)
	신체기능 유지ㆍ증진	체위 변경(체위 변경 도움, 일어나 앉기 도움 등), 신체기능의 증진[관절구축(關節拘縮) 예방활동, 기구사용운동 보조 등]
	식사 도움	식사 차리기, 식사 보조, 구토물 정리 등
	실내 이동 도움	실내에서 휠체어로 옮겨 타기, 집안 내 걷기 도움 등
가사활동지원	청소 및 주변 정돈	수급자가 주로 거주하는 장소(방, 거실) 및 화장실 청소, 쓰레기 분리수거, 내부 정리, 이부자리 정돈, 화장대ㆍ책장 정리, 옷장ㆍ서랍장 등 정리 등
	세탁	수급자의 옷, 양말, 수건, 침구류, 걸레 등의 세탁 및 삶기 등
	취사	식재료 준비, 밥 짓기, 국ㆍ반찬 만득기, 식탁 청소, 설거지, 행주 삶기, 음식물 쓰레기 분리수거 등
사회활동지원	등하교 및 출퇴근 지원	출퇴근 및 등하교 보조(부축, 동행 포함), 직장이나 학교 등에서 식사 및 화장실 이용 보조 등 신체활동지원
	외출 시 동행	산책, 물품 구매, 종교 활동, 복지시설 이용, 은행ㆍ관공서ㆍ병원 등 방문 및 귀가 시 부축 또는 동행, 외출 시의 신체활동지원
그 밖의 제공서비스		생활상의 문제 상담 및 의사소통 도움 등 위에 열거되지 않은 서비스 내용 기록
※ 가사활동지원 : 수급자 외의 가족의 가사활동지원은 포함하지 않음(단, 수급자 또는 수급자의 배우자가 출산 후 6개월 이내에 한하여 예외적으로 인정).