<서식 1>

저소득 장애인 우체국 암보험 지원사업 대상자 추천서

접수번호

1. 추천기관 사항

담당자* 인적 사항	기관명		성명/직위
	직통전화번호		휴대전화번호
	기관 주소	* 개별신청자를 제외하고는 추천기관에서 보험가입 진행예정

* 기관별 1인을 지정하여 보험가입 관련 업무지원(우체국 연락 및 일정조율, 가입대상자 관리 등)(※ 단, 개별신청자 제외)

2. 일반 사항

인적 사항	성 명		생년월일		성별
	연락처		비상연락처
	주소
	장애 정도	□ 주장애(장애유형 : 장애정도 : 심한/심하지않은) □ 부장애(장애유형 : 장애정도 : 심한/심하지않은)
소득 수준 (생활유형)	□ 국민기초생활수급자 (□생계급여 □의료급여 □주거급여 □교육급여 □보장시설)
	□ 차상위계층 대상자
인지 경로	Q. 저소득 장애인 우체국 암보험 지원사업을 어떤 경로를 통해 알게 되었습니까? □ 한국장애인복지관협회 □ 한국장애인복지시설협회 □ 한국장애인주간보호시설협회 □ 한국교통안전공단 □ 한국장애인단체총연맹 □ 한국장애인직업재활시설협회 □ 한국지체장애인협회 □ 기타 경로( )

3. 추가 사항(※ 해당사항이 있는 경우, 체크 후 제출서류 필수 첨부)

가구 유형 (중복체크 가능)	□ 해당 없음 □ 한부모 가족 □ 조손 가족 □ 독거 가구 □ 다문화 가족 □ 탈북민 가족
거주시설 입소 여부	□ 해당 없음 □ 해당(시설명 : )

위 내용에 이상이 없으며, 저소득 장애인 우체국 암보험 지원사업에 추천합니다.
2023년 월 일	신청자 또는 법정대리인 : (서명 또는 인)

4. 증빙서류 제출 여부

필수 제출서류	□ 수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서 □ 장애인 증명서* 또는 장애인등록증(복지카드) 사본(앞/뒤) * 주장애 및 부장애 모두 있는 경우에는 장애인 증명서 제출 필수 □ 개인정보 수집・이용 및 제공 동의서
선택 제출서류	한부모(가정)	□ 한부모가족 증명서
	조손(가정), 독거(가구)	□ 주민등록등본
	다문화(가정)	□ 가족관계증명서(상세) 및 외국인등록증 사본
	탈북민(가정)	□ 가족관계증명서(상세) 및 북한이탈주민등록확인서 * 본인이 북한탈북민인 경우 가족관계증명서 생략 가능
	거주시설 입소자	□ 입소사실 확인서

위 대상자를 저소득 장애인 우체국 암보험 지원사업에 추천합니다.
2023년 월 일	추천인: (서명 또는 인)

<서식 2>

(대상자용)저소득 장애인 우체국 암보험 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

우체국공익재단은 저소득 장애인 우체국 암보험 지원사업 운영을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고
제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항
수집‧이용 목적	저소득 장애인 우체국 암보험 지원사업 대상자 선정 및 관리, 보험가입 지원, 사업통계 및 연구, 자료집 발간, 만족도 조사, 민원처리
수집‧이용 항목	소속기관, 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 비상연락처, 주소, 장애 정도, 소득 수준, 가구 유형, 거주시설 입소여부 등 추천서 기재사항 일체
보유‧이용 기간	2023년 저소득 장애인 우체국 암보험 지원사업 대상자 선정시까지 단, 선정된 대상자는 보험 기간까지 보유‧이용
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정심사를 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.
수집‧이용 동의 여부	위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의
민감정보 수집‧이용 동의 여부	위와 같이 민감정보(장애 정보)를 수집‧이용하는데 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의

2. 개인정보 제3자 제공에 관한 사항
제공받는 기관	우정사업본부
제공 목적	무배당 어깨동무 보험(2종-암보장형) 기가입 여부 확인 및 보험가입, 만족도 조사, 민원처리
제공 항목	소속기관, 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 비상연락처, 주소, 장애 정도, 거주시설 입소여부 등 추천서 기재사항 일체
보유‧이용 기간	2023년 저소득 장애인 우체국 암보험 지원사업 대상자 선정시까지 단, 선정된 대상자는 보험 기간까지 보유‧이용
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정심사를 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.
제공 동의 여부	위와 같이 개인정보를 제공하는 것에 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의
민감정보 제공 동의 여부	위와 같이 민감정보(장애정보)를 제공하는데 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의

2023년   월    일

신청자 또는 법정대리인 :            (서명 또는 인)

법정대리인의 경우 대상자와의 관계 :

우체국공익재단 귀중

<서식 3>

(담당자용)저소득 장애인 우체국 암보험 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

우체국공익재단은 저소득 장애인 우체국 암보험 지원사업 운영을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고
제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항
수집‧이용 목적	저소득 장애인 우체국 암보험 지원사업 대상자 보험가입 지원, 사업통계 및 연구, 자료집 발간, 만족도 조사, 민원처리
수집‧이용 항목	기관명, 성명, 직통전화번호, 휴대전화번호
보유‧이용 기간	2023년 저소득 장애인 우체국 암보험 지원사업 대상자 선정시까지 단, 추천한 대상자가 선정된 기관의 경우 2023년 까지
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 추천 대상자의 선정에 제한을 받을 수 있습니다.
수집‧이용 동의 여부	위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의

2. 개인정보 제3자 제공에 관한 사항
제공받는 기관	우정사업본부
제공 목적	무배당 어깨동무 보험(2종-암보장형) 보험가입 지원
제공 항목	기관명, 성명, 직통전화번호, 휴대전화번호
보유‧이용 기간	2023년 사업 종료시까지
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 추천 대상자의 선정에 제한을 받을 수 있습니다.
수집‧이용 동의 여부	위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의

2023년   월    일

성명 :            (서명 또는 인)

우체국공익재단 귀중

<서식 4>

보내는 사람

받는 사람

서울시 종로구 송월1길 73-10(사직동 304-1)

우체국공익재단

사업기획국 사업운영부

저소득 장애인 우체국 암보험 지원사업 담당자 앞

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