접수기관명

2023 롯데복지재단 장애아동 ․ 청소년 보조기기 지원사업 신청서

1. 일반 정보
성 명		성 별	남 여	생년월일		년 월 일(만 세)
주 소 (실거주지)
연락처	(관계 : )			장애유형		장애
				(중복장애)		장애
이용기관				진 단 명
기관분류 (중복체크)	특수학교(학급) 통합어린이집 주간보호센터 장애인복지관
	재활병원 장애인IL센터 전혀 없음 기타 ( )
경제상황	국민기초생활수급자 차상위계층 2023년 기준 중위소득 100% 이하 2023년 기준 중위소득 150% 이하				신 장	cm
					체 중	kg
신청 보조기기	영 역 : □ 이동 □ 기립 □ 착석 □ 보행 □ 목욕 □ 위생 영 역 : □ 편의 □ 학습 □ 재활 □ 의사소통 □ IT접근 □ 여가 ○모델명 :
제출 서류	사업신청서 1부. (신청서, 사진, 개인정보 수집․이용 동의서) 장애인증명서 또는 복지카드 사본 1부. 경제상황 증명서류(해당되는 증명서류 1부) - 기초생활수급권자증명서, 차상위계층증명서, 건강보험납입증명서, 원천징수 택 1부. 4. 주민등록등본 1부.

제출된 신청서 및 관련 서류를 기반으로 서류심사가 진행되며, 이후 서류심사 합격자에 대하여 현장평가가 진행됩니다. 또한 신청내용과 상이한 부분이 현장평가에서 확인될 시 최종 심사에서 불이익이 발생될 수 있으니, 유의하시어 신청서 작성 시 누락되는 내용이 없도록 필요성, 일상생활의 어려움 등을 상세하게 기재하여 주시기 바랍니다.

신청인은 본 내용을 충분히 숙지하고 신청하였음을 확약합니다.

2023년     월     일

성      명 :                  (인)

대  리  인 :                  (인)

2. 장애관련 정보
장애원인
신체기능	착석	매우 양호 양호 보통 제한 매우 제한 착석 불가
		comment
	기립	매우 양호 양호 보통 제한 매우 제한 기립 불가
		comment
	보행	매우 양호 양호 보통 제한 매우 제한 보행 불가
		comment

3. 일상생활활동 및 인적자원
이동수단	[실내/외 이동수단(중복체크가능)] 보호자 안아서 휠체어 사용 유모차 사용( 일반형 장애아동형) 차량 이동 워커 및 보행보조기기 사용 독립 보행 기타 ( )
	[이동의 어려움] comment :
인적자원 및 지원내용	[지원인력(중복체크가능)] 활동보조인 보호자(가족) 친인척 기타 ( )
	[일상생활 지원정도] 취침포함 상시지원 취침제외 상시지원 반복적인 특정 시간 때만 지원 특정한 상황에서만 지원 특별히 지원하지 않음 기타 ( )
	[지원내용] comment :
지역복지시설 접근성	차량이용 60분 이상 차량이용 60분미만 차량이용 30분 이하 도보이용

4. 현재 사용 중인 보조기기 (보조기기 주요 사용 내용 및 취득 경로)
보조기기명	재원(취득경로)	활용내용

대상자 사진 정보
대상자 사진 정보	사진 첨부
보조기기 활용계획 및 기대효과

개인정보 수집·이용 동의서

■ 기본 개인정보 수집·이용

○ 필수정보 : 성명, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소

○ 이용 목적 : 성명, 생년월일, 연락처 : 지원사업 안내 등 서비스 이용 안내 및 상담 등

이용자 구별을 위한 필수정보 수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

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○ 고유식별정보 : 복지카드 사본(주민등록번호)

○ 이용 목적 : 지역사회재활시설의 이용자는 장애인복지법 제2조의 규정에 의한 장애인이어야 하며 이에 대한 증빙으로 [복지카드] 사본을 수집하여야 합니다.

고유식별정보 처리에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 민감정보 수집·이용

○ 민감 정보 : 장애정보(진단명, 정도), 장애원인, 장애상태, 개인발달사(신체)

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■ 개인정보 제3자 제공 (동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

개인정보를 제공 받는 자	롯데복지재단, 서울시동북보조기기센터, 협력기관, 납품업체 등 관계자
이용 목적 및 기간	지원대상자 평가, 심사 및 선정, 제품지원 등(사업수행기간)
제공되는 개인정보 항목	인적사항, 장애유형 및 정도 등

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○ 홍보 위한 정보 활용 : 기기적용 사진 및 동영상 활용 등

○ 홍보처 : 센터 홈페이지, 사례집 등

원활한 장애인복지사업을 위한 홍보, 마케팅, 자료요청 등의 목적 외 개인정보 제공에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

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2023년     월     일

성       명 :               (인)