집단동료상담 기초과정 참가신청서

성명			성별		□ 남 □ 여
연락처			생년월일
주소
장애사항	□ 장애 □ 비장애	장애유형
	장애정도	□ 장애정도가 심한 장애인 □ 장애정도가 심하지 않은 장애인
보장구	□ 전동휠체어 □ 스쿠터 □ 지팡이 □ 수동휠체어 □ 워커 목발 / 클러치 □ 보청기 □ 기타 ( )
교육사항	□ 집단동료상담 기초과정 ( ) 회 □ 집단동료상담 심화과정 ( ) 회
활동 지원사	동행여부	□ 동행 □ 미동행 □ 불확실
	성 명		연락처

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2024 년       월       일

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