[서식 1]                                                                  접수번호 :

2021 ‘뽀꼬 아 뽀꼬’ 재능지원 사업 참가신청서 및 개인정보 동의서

*성 명(성 별)	/	*생년월일			사 진
*나 이		*장애유형
*학교명 및 학년·반(학과)	/ (재학 · 휴학 · 졸업)
*주 소
*연락처	휴대폰)(보호자)		(지원자)
	E-mail)
*보장구 사용				소속 연주단
*투약 여부				*기타 특이사항
<연주경력 및 수상경력, 기타활동>
※분량이 넘지 않게 작성해주세요.
*‘뽀꼬 아 뽀꼬’ 참여년도
*지원분야	피아노 / 현악( ) / 목관( ) / 금관( ) *지원 분야를 ☑로 표시하고 현악과 목관, 금관 악기 지원자는 악기명 기입바랍니다.
※장애관련 증빙서류 사본(장애인증명서, 복지카드, 특수교육대상자 증명서류(특수교육대상자 진단·평가 및 배치 결과 통지서) 중 1부)
위 기재한 내용은 사실과 다름이 없습니다. 2021년 월 일 신 청 인 : (인)

1. 개인정보의 수집 및 이용
수집·이용하려는 개인정보의 항목	- 필수 : 성명(성별), 생년월일, 장애유형, 학교 및 학년·반, 연락처, 주소, 보장구사용, 투약 여부, 기타 특이사항, 지원 분야 - 선택 : 소속연주단
개인정보의 수집·이용 목적	- 참가자 확인 및 사업 진행
개인정보의 보유 및 이용 기간	- 정보제공 동의일로부터 5년(다른 법령에 의해 보존할 필요가 있는 경우 제외) - 정보주체가 파기를 요청할 경우 파기 가능
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	- 귀하께서는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 2021 ‘뽀꼬 아 뽀꼬’ 재능지원 사업에 신청은 가능하나, 참가에 제한이 있을 수 있습니다.

1. 본인은 개인정보보호법 제15조 제1항 제1호의 규정에 의거하여 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

동의함  동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공
개인정보를 제공받는 자(기관)	공동주최		후원
	삼성화재해상보험주식회사	국립특수교육원	교육부
제공하는 개인정보의 항목	-성명(성별), 생년월일, 장애유형	-성명, 장애유형 및 등급, 생년월일, 학교 및 학년·반	- 성명, 장애유형 및 등급, 생년월일, 학교 및 학년·반
제공받는 개인정보의 이용목적	- ‘뽀꼬 아 뽀꼬’ 재능지원 사업 운영 - 행사보험 가입	- 음악회 운영 - 행정업무 지원 - 수료중 수여	- 음악회 운영 - 행정 업무 지원
제공받는 개인정보의 보유 및 이용 기간	- 정보제공 동의일로부터 5년 (다른 법령에 의해 보존할 필요가 있는 경우 제외) - 정보주체가 파기를 요청할 경우 파기 가능
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	- 귀하께서는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 2021 ‘뽀꼬 아 뽀꼬’ 재능지원 사업에 신청은 가능하나, 참가에 제한이 있을 수 있습니다.

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홍보 목적으로 이용하려 자(기관)	공동주최			후원	기타
	장애인먼저 실천운동본부	삼성화재 해상보험주식회사	국립특수교육원	교육부	언론사
홍보 목적으로 이용하려는 개인정보의 항목	- 성명, 소속, 초상권
개인정보의 이용 목적	- 영상 제작 및 배포(유튜브, SNS 게재) - 홈페이지 게재 및 언론 홍보 사업 홍보를 위한 자료 제작
개인정보의 보유 및 이용 기간	- 정보제공 동의일로부터 5년(다른 법령에 의해 보존할 필요가 있는 경우 제외) - 보유 및 이용 기간 이후 정보주체가 파기를 요청할 경우, 장애인먼저실천운동본부에서 게시한 영상물 및 개인정보 파기 가능
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	- 귀하께서는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 2021 ‘뽀꼬 아 뽀꼬’ 재능지원 사업에 신청은 가능하나, 참가에 제한이 있을 수 있습니다.

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5. 향후 장애인먼저실천운동본부의 사업 홍보 및 진행을 위하여 귀하의 개인정보를 이용하는데 동의하십니까?

(※ 동의 거부 시 프로그램 및 행사 일정 안내가 제한됩니다.)

SMS(문자)	전화	E-mail	전부	동의함	동의하지 않음

본인은 2021 ‘뽀꼬 아 뽀꼬’ 재능지원 사업과 관련하여

개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거,

위와 같이 개인정보 제공‧활용과 초상권 활용에 대해 동의합니다.

2021년      월      일

□ 만 14세 이상 참가자 :           (서명 또는 인)

□ 만 14세 미만 참가자의 법정대리인(보호자) :        (서명 또는 인)

	장애인먼저실천운동본부 귀중

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란(□)에 체크하신 후 서명하시기 바랍니다.

※ 목적 외의 다른 용도로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.