장애인도우미지원 서비스 이용 일정표 ( )월 / 총 : 제공시간
이용자 성명							이용자 생년월일
서비스 유형			신체, 가사, 사회, 기타				도우미 성명
일		월		화		수			목		금		토
								20 년 월 일
기관장 ：								김 성 희 (서명 또는 인)
수급자 ：								(서명 또는 인)
※ 매월 작성하여 제공기관 보관(보관기간 : 작성일로부터 3년) ※ 제공기관, 도우미, 이용자 및 보호자(가족)와 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.

【서식 12】