개인정보 수집·이용·제공 동의서

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	재화 및 서비스 제공과 관련된 지원
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처 등 서비스관련 제반서류 상의 개인정보
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 3년 보관
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 민감정보 수집·이용

민감정보의 수집 및 이용목적	재화 및 서비스 제공과 관련된 지원
수집하는 기본 민감정보 항목	사상, 신념, 정치적 견해, 건강, 성생활, 유전정보, 범죄경력자료 및 개인정보 보호법 제23조에서 정한 사항
민감정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 3년 보관
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
기본 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	재화 및 서비스 지원과 관련해 정보제공이 필요하다고 사)한국장애인부모회가 판단하는 자
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	재화 및 서비스와 관련한 지원과 서비스 제공
제공되는 개인정보 항목	위 ①과 ②의 정보 및 재화 및 서비스 지원 신청서상에 기재한 내용
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 장애인복지사업 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2022년     월      일

성명 :                (인)

사단법인 한국장애인부모회장 귀하

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