와 함께하는 장애인 편의증진 보조기기 지원사업

2023 장애인 편의증진 보조기기 지원사업 신청서

신청 기관 정보
기 관 명				대 표 자
기 관 주 소
E-mail
담 당 자	성 명				소속/직위
연 락 처	직통전화				FAX
	휴대전화

대상자 기본정보
성 명				생 년 월 일			ex) 123456 – 1,3 or 2,4
연 락 처				신 장				체 중
보 호 자	성 명				대상자와의관계
	집 전화				휴대전화
주 소
장 애 관 련	장애유형	장애 / 심한 or 심하지 않은 (중복 장애/ 급)
장 애 상 태 (추천자 의견)	진단명(코드번호)
	* 장애 원인, 발생 시기, 현재 불편한 정도 등 장애와 관련된 내용 기술
경 제 사 항	의료급여대상	□ 기초수급 □ 차상위 □ 건강보험(납입료: 원 / 인)

신청 보조기기
보조기기 신청 방법
1. 신청 보조기기의 보조기기명과 사진을 함께 작성해주세요. 2. 보조기기명을 모를 시 사용 방법, 사용처 등을 작성해주세요. 3. 보조기기명을 모를 시 사진만 첨부 가능합니다. 4. 보조기기센터 문의(055-237-8242)

지원 신청자와 추천자는 지원 신청서 상에 작성된 내용이 사실과 다름이 없음을 확인하였으며, 서류심사를 통해 현장평가

대상자로 선정될 경우 대면을 통한 현장 상담, 평가에 반드시 협조하여야 합니다.

또한 최종 지원 대상자로 선정될 경우 사진, 동영상 및 보조기기 활용 수기 제출, 만족도 조사 등에 협조하여야 합니다.

20   년     월     일

지원 신청자 또는 지원 신청자의 (관계):             (서명)

지원 신청 기관:                     (직인)         지원 신청 담당자:               (서명)

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【 개인정보 수집 ․ 이용 동의서 】

■ 기본 개인정보 수집 ․ 이  용

기본 개인정보의 수집 및 이용목적	장애인보조기기 사례관리사업 서비스 제공
기본 개인정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 기본 개인정보 항목	성명(의뢰인), 연락처(의뢰인), 주소(의뢰인), 성명(대상자), 성별, 소속(직업), 생년월일, 연령, 연락처(대상자), 주소(대상자), e-mail, 사진, 동영상등이 포함된 지원 추천서 등 서류상의 개인정보
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기본 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □	동의하지 않음 □

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■ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	보건복지부 장애인정책국 장애인자립기반과, 장애인 정책 및 서비스 조사 기관, 중앙보조기기센터, 추천 기관, 지원 대상자 선정 심사위원, 본 사업 보조기기 입찰 업체
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적	장애인보조기기 관련 정책방향 수립(만족도 조사 등) 및 지원 대상자 서류심사, 납품 보조기기 대상자 및 주소, 연락처 확인 등
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본인은「개인정보보호법」에 의거 위와 같이 개인정보 수집․이용에 동의합니다.

20    년        월        일

성   명 :                   (인)

경상남도보조기기센터장 귀하

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