오픈월드 안경 지원 신청서

의뢰기관 / 담당자		의뢰기관 연락처
기관 주소		메일 주소
추천 사유

대상자	이름		생년월일
	성별	□남자 □여자	안경 착용 여부	□착용 □미착용
보호자	성명		생년월일
	주소
	가정환경	□기초생활수급 □차상위 □조건부수급 □일반 □기타( ) ※보호 구분 해당자만 체크

2023년      월      일

기재한 모든 내용은 사실과 다름이 없으며, 상기인을 (사)오픈월드의 안경 지원    대상자로 귀 기관에 추천합니다.

추천 기관 :               (인)

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2023년      월      일

성      명                            (인)

법정대리인(관계 :      )               (인)

(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)

사단법인 오픈월드 귀중