활동지원급여 제공기록지(활동보조)
※ 뒤쪽의 작성방법과 세부 내용을 참고하시기 바랍니다. (앞쪽)
연도	활동지원기관 사)푸른양산장애인자립생활센터					활동지원기관번호 621-82-69253
수 급 자	성명		생년월일						활동지원급여의 구간
	주소 (전화번호: )
서비스 구분		세부 내용	제공일 및 제공시간(시작시간~종료시간)
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신체활동지원		개인위생 관리
		신체기능 유지·증진
		식사 도움
		실내 이동 도움
		소계
가사활동지원		청소 및 주변 정돈
		세탁
		취사
		소계
사회활동지원		등하교 및 출퇴근 지원
		외출 시 동행
		소계
그 밖의 제공서비스( )
서비스 제공 시간		시작시간
		종료시간
총 서비스 제공 시간
총 서비스 이용금액
확 인		활동지원사 (인 또는 서명)
		본인 또는 보호자 (인 또는 서명)
		전담관리인력 (인 또는 서명)
수급자의 특이사항 및 업무상 특이사항

(뒤쪽)
작성방법
1. 서비스의 세부 내용별로 서비스 시작시간과 종료시간을 적습니다. 2. 그 밖의 제공서비스는 서비스의 구체적인 내용을 괄호 안에 적고 그 시작시간과 종료시간을 적습니다. 3. 원칙적으로 서비스가 종료될 때마다 작성합니다. 4. 전담관리인력은 매주 1회 급여 제공 내용을 확인합니다.
구 분		세 부 내 용
신체활동지원	개인위생 관리	목욕 도움(목욕 준비, 몸 씻기 보조 등), 구강 관리(양치질 도움, 틀니 손질 등), 세면 도움(세면 준비, 세면 보조 등), 배설 도움(배뇨 도움, 화장실 이동 보조 등), 옷 갈아입히기(의복 준비, 속옷 갈아입히기 등)
	신체기능 유지·증진	체위 변경(체위 변경 도움, 일어나 앉기 도움 등), 신체기능의 증진[관절구축(關節拘縮) 예방활동, 기구사용운동 보조 등]
	식사 도움	식사 차리기, 식사 보조, 구토물 정리 등
	실내 이동 도움	실내에서 휠체어로 옮겨 타기, 집안 내 걷기 도움 등
가사활동지원	청소 및 주변 정돈	수급자가 주로 거주하는 장소(방, 거실)및 화장실 청소, 쓰레기 분리수거, 내부 정리, 이부자리 정돈, 화장대·책장 정리, 옷장·서랍장 등 정리 등
	세탁	수급자의 옷, 양말, 수건, 침구류, 걸레 등의 세탁 및 삶기 등
	취사	식재료 준비, 밥 짓기, 국·반찬 만들기, 식탁 청소, 설거지, 행주 삶기, 음식물 쓰레기 분리수거 등
사회활동지원	등하교 및 출퇴근 지원	출퇴근 및 등하교 보조(부축, 동행 포함), 직장이나 학교 등에서 식사 및 화장실 이용 보조 등 신체활동지원
	외출 시 동행	산책, 물품 구매, 종교 활동, 복지시설 이용, 은행·관공서·병원 등 방문 및 귀가 시 부축 또는 동행, 외출 시의 신체활동지원
그 밖의 제공서비스		생활상의 문제 상담 및 의사소통 도움 등 위에 열거되지 않은 서비스 내용 기록
※ 가사활동지원: 수급자 외의 가족의 가사활동지원은 포함하지 않음(다만, 수급자 또는 수급자의 배우자가 출산 후 6개월 이내에 한하여 예외적으로 인정).