<휴게시간 근무 확인서>

사 용 일 자	년 월 일 ~ 년 월 일
제 출 일 자	년 월 일
이 용 자	(서명/날인)
활동지원사	(서명/날인)

1. 본인은 상기 장애인활동지원서비스 이용에 있어,

□ 독거

□ 장애인활동시간 내 동거인 부재

□ 기타(                                                               )

사유로 활동지원사가 휴게시간 없이 근로 제공할 수밖에 없는 불가피성이 있고,

이에 따라 활동지원사가 휴게시간 없이 서비스를 제공하였음을 확인합니다.

2. 이용자의 장애인활동지원서비스 바우처 시간에서 차감됨을 확인합니다.

푸른양산장애인자립생활센터 귀하