성 명			생년월일
장애유형 / 장애정도	장애유형:		성 별		□ 남 □ 여
	□ 장애정도가 심한 장애인 □ 장애정도가 심하지 않은 장애인
연 락 처			이 메 일
주 소
소 속				직책 / 업무
교육구분	□ 경력자 □ 비경력자
경 력	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
활동지원사 동행여부	□ 동행 □ 미동행
사용 보장구	□ 수동휠체어 □ 전동휠체어 □ 스쿠터 □ 사용안함 □ 기타( )
상기 본인은 위와 같이 ‘장애인동료상담사 3급 민간자격증 취득 양성교육’ 참가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명) (사)경상남도장애인자립생활센터총연합회 귀중 ※ 제출서류 : 개인정보동의서 1부. 경력증명서 1부.(해당자에 한함) 복지카드 사본 1부.

장애인동료상담사 3급 민간자격증 취득 양성교육 참가신청서