202 년				□	장애인활동지원				급여제공 일정표 ( )월 / 총 : 시간
				□	도추가지원
				□	시추가지원
수급자 성명							생년월일								활동지원사 성명
일			월			화			수				목			금			토
	신체	가사		신체	가사		신체	가사		신체		가사		신체	가사		신체	가사		신체	가사
	사회	기타		사회	기타		사회	기타		사회		기타		사회	기타		사회	기타		사회	기타
휴게) 30분 / 1시간			휴게) 30분 / 1시간			휴게) 30분 / 1시간			휴게) 30분 / 1시간				휴게) 30분 / 1시간			휴게) 30분 / 1시간			휴게) 30분 / 1시간
		시간			시간			시간				시간			시간			시간			시간
	신체	가사		신체	가사		신체	가사		신체		가사		신체	가사		신체	가사		신체	가사
	사회	기타		사회	기타		사회	기타		사회		기타		사회	기타		사회	기타		사회	기타
휴게) 30분 / 1시간			휴게) 30분 / 1시간			휴게) 30분 / 1시간			휴게) 30분 / 1시간				휴게) 30분 / 1시간			휴게) 30분 / 1시간			휴게) 30분 / 1시간
		시간			시간			시간				시간			시간			시간			시간
	신체	가사		신체	가사		신체	가사		신체		가사		신체	가사		신체	가사		신체	가사
	사회	기타		사회	기타		사회	기타		사회		기타		사회	기타		사회	기타		사회	기타
휴게) 30분 / 1시간			휴게) 30분 / 1시간			휴게) 30분 / 1시간			휴게) 30분 / 1시간				휴게) 30분 / 1시간			휴게) 30분 / 1시간			휴게) 30분 / 1시간
		시간			시간			시간				시간			시간			시간			시간
	신체	가사		신체	가사		신체	가사		신체		가사		신체	가사		신체	가사		신체	가사
	사회	기타		사회	기타		사회	기타		사회		기타		사회	기타		사회	기타		사회	기타
휴게) 30분 / 1시간			휴게) 30분 / 1시간			휴게) 30분 / 1시간			휴게) 30분 / 1시간				휴게) 30분 / 1시간			휴게) 30분 / 1시간			휴게) 30분 / 1시간
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	신체	가사		신체	가사		신체	가사		신체		가사		신체	가사		신체	가사		신체	가사
	사회	기타		사회	기타		사회	기타		사회		기타		사회	기타		사회	기타		사회	기타
휴게) 30분 / 1시간			휴게) 30분 / 1시간			휴게) 30분 / 1시간			휴게) 30분 / 1시간				휴게) 30분 / 1시간			휴게) 30분 / 1시간			휴게) 30분 / 1시간
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* 매월 5일 이내 작성하여 제출, 기관에서 3년동안 보관.											202 년 월 일
											담 당 자 (서명 또는 인)
											수 급 자 (서명 또는 인)